فرم عضویت انجمن دوستداران ایران
موارد ستارهدار حتما باید تکمیل شوند.
نام:
نامخانوادگی:
نام پدر:
تاریخ تولد:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
/
فروردین
اردیبهشت
خرداد
تیر
مرداد
شهریور
مهر
آبان
آذر
دی
بهمن
اسفند
/
1300
1301
1302
1303
1304
1305
1306
1307
1308
1309
1310
1311
1312
1313
1314
1315
1316
1317
1318
1319
1320
1321
1322
1323
1324
1325
1326
1327
1328
1329
1330
1331
1332
1333
1334
1335
1336
1337
1338
1339
1340
1341
1342
1343
1344
1345
1346
1347
1348
1349
1350
1351
1352
1353
1354
1355
1356
1357
1358
1359
1360
1361
1362
1363
1364
1365
1366
1367
1368
1369
1370
1371
1372
1373
1374
1375
1376
1377
1378
1379
1380
1381
1382
1383
1384
1385
محل تولد:
شماره شناسنامه (شماره کارت ملی):
جنسیت:
مرد
زن
تحصیلات:
زیر دیپلم
دیپلم
فوق دیپلم
لیسانس
فوق لیسانس
دکترا
فوق دکترا
متخصص
فوق تخصص
PHD
شغل:
وضعیت تأهل:
مجرد
متأهل
آدرس منزل:
تلفن منزل:
تلفن همراه:
فکس:
آدرس محل کار:
تلفن محل کار:
پست الکترونیک: *
انگیزه خود را از عضویت در انجمن ذکر نمائید.
نحوه آشنایی خود را با انجمن ذکر نمائید.
تمایل به فعالیت در کدام یک از گروههای کاری را دارید؟ *
علمی پژوهشی
ورزشی
نخبگان
اقتصادی
حقوقی
هنری
به کدامیک از زبانهای خارجی تسلط دارید؟
انگلیسی
آلمانی
فرانسه
عربی
پرتغالی
یا
خلاصهای از بیوگرافی:
اینجانب با اطلاع کامل از مفاد اساسنامه انجمن دوستداران ایران با رعایت کامل شئونات مربوط و پرهیز از هر عملی که به اعتبار انجمن خدشه وارد نماید، صحت مطالب ارسالی این فرم را تائید مینمایم و تقاضای عضویت در این انجمن را دارم.